Inschrijven als Gezinslid

Uw voornaam

Uw achternaam

Uw email

Uw telefoonnummer

Wilt u een tweede lid van het huishouden toevoegen? Wilt u er meerdere toevoegen, stuur hun gegevens door naar lidmaatschap@autismevlaanderen.be

Voornaam lid huishouden

Achternaam lid huishouden

Adres en huisnr

Postcode

Plaats

Land

Regio

Ik kies voor het

VVA Lidmaatschap

€ 30,00 -- U wordt lid en kunt met korting deelnemen aan onze activiteiten.

Kosten €

Ik betaal

direct online via Mollie

via een bank overschrijving

U ontvangt een betaal instructie via mail

Uw IBAN

Naam Rekeninghouder

Betreft de naam van de houder van dit IBAN zoals dat staat op uw bankpas

Ja, ik ga akkoord met het privacy beleid van VVA